様式第1号(第5条関係)

八女市星野地域活性化施設利用(変更)許可申請書

年　　月　　日　

　八女市長

申請者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　

　次のとおり、利用(変更)許可を申請します。

利用の目的	行事名	
	行事の内容	
利用の日時	　　　年　　月　　日　　時　　分から
　　　年　　月　　日　　時　　分まで	　　　日間
　　　時間	
利用施設の区分	視聴覚教育室　　　各種相談室	
附属設備・備品等	使用する　　　使用しない	利用予定人員　　　　　　人	
特別な設備	する(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)　　しない	
※　使用料	全額	各室使用料	(基本額)　　　　円×　　　　時間＝　　　　　　　　円	
		冷暖房料	100円×　　　　時間＝　　　　　　　　　　　　　　円	
	減額	各室使用料	(基本額)　　　　円×　時間×(減額)1／2＝　　　　　円	
		冷暖房料	100円×　　　　時間×(減額)1／2＝　　　　　　　　円	
		減免基準　　　　号該当	
	免除	減免基準　　　　号該当	
備考※印の欄は記入しないこと。	※台帳記入済	受付印	※