様式第12号(第33条関係)
変更仮契約書
(工事請負用)
　1　工事名	収入印紙	
　2　工事場所
　3　契約金額　　(1)　変更前契約金額　　金　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　 (2)　変更後契約金額　　金　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　 (3)　増減金額　　金　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　 (うち取引に係る消費税及び地方消費税の額　金　　　　　　　　　　　　　　円)
　4　工事内容　　別紙設計仕様書及び図面のとおり
　5　工期　　(1)　原工期　　自　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　至　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　 (2)　変更後の工期　　自　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　至　　　　　　年　　月　　日
　6　契約保証金追納(還付)額
　7　この契約は議会の議決に付すべき契約及び財産の取得又は処分に関する条例(昭和39年八女市条例第26号)の規定による議会の議決を得たときに本契約としての効力を生じるものとする。ただし、議会の議決を得られないときは、この契約は無効となり、発注者は損害賠償の責を負わない。
　　　　　　年　　月　　日付をもって締結した契約について、上記のとおり変更契約を締結する。ただし、変更前の工事請負契約書に記載された条項を遵守するものとする。
　　この契約の証として本書　通を作成し、当事者記名押印のうえ、各自一通を保有する。
　　　　　　　　年　　月　　日
発注者　　住所　八女市本町647番地　　　　　 
氏名　八女市長名　　　　　　　　印
受注者(共同企業体の代表者)　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　印
(共同企業体の構成員)　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　印