様式第5号(第11条関係)

年　　月　　日

委任状

　　　八女市長

住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印

　　下記の入札について、次の者を代理人と定め一切の権限を委任いたします。

記

　入札件名

　代理人氏名

　	代理人印