様式第１号（第５条関係）

申立費用助成申請書

年　　　月　　　日
　　八女市長　
申請者　　氏名　　　　　　　　　　　
　
八女市成年後見制度利用支援助成金交付要綱第５条の規定に基づき、成年後見等開始審判申立費用の助成を受けたいので、下記のとおり申請します。
記
□　１　本人が申立人である。
　　□　２　本人が申立人から求償されている。
　　（上記１、２のいずれかにチェックを入れてください。）
成年後見等開始
審判申立人	（ふりがな）		本人との続柄	
	氏　名			
	住　所	
電話：	
成年被後見人等（本人）	（ふりがな）		生年月日	
	氏名		年　　　月　　　日
（　　　　歳）	
	住所	
　　　　　　　　　　　　　　　　　電話：	
	後見等の類型	□　後見　　　□　保佐　　　□　補助	
	生活保護等の受給	□　有　　　　□　無	
成年後見人等	（ふりがな）		
	氏名		
	住所	
　　　　　　　　　　　　電話：	
	職種等		
助成申請額	　　　　　　　　　　　　　　　円	
申請費用内訳	□　申立手数料、後見登記手数料（収入印紙代）	円	
	□　速達・送付費用（郵便切手代）	円	
	□　診断書料	円	
	□　鑑定料	円	
	□　その他（　　　　　　　　　　　　）	円	
	□　未使用切手返還額（裁判所から返送を受けた場合）	△　　　　　　　　　円	
　　注　領収書を添付してください。