様式第２号（第５条関係）

成年後見人等報酬助成申請書

年　　　月　　　日　

　八女市長　

申請者　　氏名　　　　　　　　　　　

八女市成年後見制度利用支援助成金交付要綱第５条の規定に基づき、成年後見制度利用に係る報酬費用の助成を受けたいので、下記のとおり申請します。

記

成年被後見人等	（ふりがな）	　	生年月日	
	氏名		年　　　月　　　日
（　　　　歳）	
	住所	

　　　　　　　　　　　　　　　電話：	
	後見等の類型	□　後見　　　□　保佐　　　□　補助	
	生活保護等の受給	□　有　　　　□　無	
成年後見人等	（ふりがな）	　	
	氏名		
	住所	

電話：	
	専門職種等		
	就職の日（後見等審判確定日）	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
成年後見人等報酬決定額	円　　　　　　	
報酬付与審判の対象期間	　　　年　　 月　　 日　～　　　年　　 月　　 日	
注　申請に当たっては、下記の書類を添付してください。
□　報酬付与の審判決定書の写し
□　家庭裁判所に提出した財産目録、本人の収入・必要経費がわかる書類の写し
□　後見等事務報告書の写し
□　登記事項証明書の写し
□　助成金振込先金融機関の通帳の写し