様式第４号（第６条関係）
八女市地域生活支援拠点等事業所登録変更届出書

年　　月　　日

八女市長
申請者　所 在 地
（設置者）名　　称
代表者名

地域生活支援拠点等事業所の登録内容に変更がありましたので届け出ます。
登録内容を変更した事業所	名　称		
	所在地		
変更があった事項	変更内容	
１	申請者（設置者の名称）	（変更前）	
２	申請者（設置者）の主たる事務所の所在地、連絡先		
３	代表者の職名、氏名		
４	事業所の名称	（変更後）	
５	事業所の所在地、連絡先		
６	その他（　　　　　　）		
変更年月日	　年　　月　　日	
備考　運営規程の変更届出書の写し及び変更後の運営規程を添付の上、申請してください。