様式第１号（第５条関係）
八女市地域生活支援拠点等事業所登録申請書

年　　月　　日

八女市長
申請者　所 在 地
（設置者）名　　称
代表者名

地域生活支援拠点等事業所の登録について、次のとおり申請します。
登録を行おうとする事業所	事業所番号
（指定障害福祉サービス事業所の場合）		
	事業所の種類		
	フリガナ		
	事業所の名称		
	事業所の所在地	（〒　　　―　　　　）
	
	連絡先	電話番号	
		メールアドレス	
	地域生活支援拠点等として担いたい機能	担いたい機能名	
	開始予定年月日	年　　月　　日	
備考
１　地域生活支援拠点等として担いたい機能欄には、「相談」「緊急時の受入れ・対応」「体験の機会・場」「専門的な人材の確保・養成」「地域の体制づくり」の該当する機能名を記載してください。
２　運営規程の変更届出書の写し及び変更後の運営規程を添付の上、申請して下さい。
３　開始予定月の前月の５日までに申請してください。