第三者の行為による傷病届(後期高齢者医療用)

交通事故など第三者の行為によって発生した傷病により、医療機関で治療等を受けるときに提出する。

第三者の行為による傷病届(後期高齢者医療用)の詳細
ダウンロードファイル

第三者の行為による傷病届(後期高齢者医療用)(PDF:36.8KB)

事故発生状況報告書(PDF:24.8KB)

念書(PDF:9.5KB)

誓約書(PDF:9.5KB)

同意書(PDF:10KB)

申請に必要なもの

本届、交通事故証明(交通事故の場合)、事故発生状況報告書、念書、誓約書、同意書

申請受付窓口

市民課公費医療係

受付時間

開庁時間内

お問い合わせ

市民課 公費医療係
〒834-8585 福岡県八女市本町647番地
電話番号:0943-23-1117
ファックス:0943-23-3737

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