第三者の行為による傷病届(後期高齢者医療用)

交通事故など第三者の行為によって発生した傷病により、医療機関で治療等を受けるときに提出する。

第三者の行為による傷病届(後期高齢者医療用)の詳細
ダウンロードファイル

第三者の行為による傷病届(後期高齢者医療用)(PDF:96.2KB)

事故発生状況報告書(PDF:68.5KB)

念書(兼同意書)(PDF:64.6KB)

同意書(PDF:46.3KB)

誓約書(PDF:50.6KB)

申請に必要なもの

本届、交通事故証明(交通事故の場合)、事故発生状況報告書、念書(兼同意書)、同意書、誓約書

申請受付窓口

介護長寿課 高齢者支援係

受付時間

開庁時間内

このページに関する
お問い合わせ

介護長寿課 高齢者支援係
〒834-8585 福岡県八女市本町647番地
電話番号:0943-23-1308
ファックス:0943-30-1505

お問い合わせはこちら

「Adobe Reader(Acrobat Reader)」ダウンロード PDFファイルを閲覧するには「Adobe Reader(Acrobat Reader)」が必要です。お持ちでない方は、左記の「Adobe Reader(Acrobat Reader)」ダウンロードボタンをクリックして、ソフトウェアをダウンロードし、インストールしてください。