八女市介護予防・日常生活支援総合事業に係る申請書等(事業者向け)

新規指定申請・指定更新申請について

介護予防訪問介護に相当するサービス(訪問型)又は介護予防通所介護に相当するサービス(通所型)の事業を開始するためには、あらかじめ市の指定を受ける必要があります。

また、指定を受けた事業者は、6年ごと指定の更新を受ける必要があります。更新の時期になりましたら、手続のご案内を送付します。

事業所開設に当たって、市との事前協議を要する事項もありますので、事前に「指定手続の手引き」を確認してください。

「指定手続の手引き」(新規指定申請用)(WORD:20.9KB)

新規指定申請及び指定更新申請に必要な申請書類をダウンロードできます。提出する書類については、「提出書類一覧」を確認してください。

提出書類一覧(EXCEL:18.9KB)

指定・更新申請書(EXCEL:22.2KB)

指定に係る記載(付表)(EXCEL:46.3KB)

変更届出書その他の届出書について

指定を受けた事業所について、名称や運営規程等の届出事項に変更が生じた場合は、変更の日から10日以内に届出を行う必要があります。

また、事業を休止又は廃止する場合は1月前までに、再開する場合は10日以内に届出を行う必要があります。

変更届出書(EXCEL:14KB)

変更届チェックリスト(EXCEL:16.3KB)

廃止・休止・再開届出書(WORD:18KB)

加算届出書

指定事業者が加算の適用を受けようとするときや加算の要件に該当しなくなったときは、加算の算定を受ける月の前月15日までに「第1号事業支給費算定に係る体制等に関する届出書・変更届出書」(加算届出書)を提出する必要があります。

加算届(訪問型)(EXCEL:30.9KB)

加算届(通所型)(EXCEL:36.5KB)

申請書・届出書に添付する参考様式等

指定・更新申請、変更届出書又は加算届出書の提出に当たって、必要となる書類をダウンロードできます。

必要な書類は、申請・届出の内容によって異なりますので、各申請等の提出書類一覧やチェック表を確認してください。

誓約書・役員等名簿(参考様式1)(WORD:14KB)

収支予算書(参考様式2)(EXCEL:15KB)

勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式3)(EXCEL:50.5KB)

経歴書(参考様式4)(WORD:14.7KB)

居室面積一覧表(参考様式5)(EXCEL:16KB)

設備・備品等一覧表(参考様式6)(WORD:13.4KB)

宿泊サービスに関する届出書(EXCEL:26.8KB)

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式7)(EXCEL:13.2KB)

社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票(WORD:27.5KB)

受付窓口

指定・更新申請、変更届出書又は加算届出書は、直接窓口に提出してください。

 

受付窓口:八女市役所介護長寿課介護サービス係

受付時間:平日8時30分から17時まで(祝祭日、年末年始を除く)

お問い合わせ先
介護長寿課 介護サービス係
〒834-8585 福岡県八女市本町647番地
電話番号:0943-23-2545
ファックス:0943-30-1505

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