介護保険 申請書・届出様式

介護保険要介護・要支援認定申請書(新規・更新)(PDF:69.1KB)

介護保険要介護・要支援認定申請書(新規・更新)(WORD:20KB)

介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書(PDF:66.2KB)

介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書(WORD:20.4KB)

認定調査連絡票(新規申請は裏面も記載してください)(PDF:53.7KB)

認定調査連絡票(新規申請は裏面も記載してください)(WORD:16.4KB)

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(PDF:152.1KB)

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(WORD:80.5KB)

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書(PDF:113.2KB)

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書(WORD:52.5KB)

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(小規模多機能型)(PDF:132.8KB)

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(小規模多機能型)(WORD:46.5KB)

委任状(PDF:58.1KB)

委任状(WORD:28KB)

介護保険住所地特例施設入所・退所・連絡票(PDF:85.5KB)

介護保険住所地特例施設入所・退所・連絡票(WORD:34KB)

介護保険住所地特例適用・変更・終了届(PDF:122.5KB)

介護保険住所地特例適用・変更・終了届(WORD:16.4KB)

介護保険被保険者証等再交付申請書(PDF:148.4KB)

介護保険被保険者証等再交付申請書(WORD:46.5KB)

負担限度額認定申請書および同意書(PDF:104.7KB)

負担限度額認定申請書および同意書(EXCEL:27.4KB)

介護保険高額介護(予防)サービス費支給申請書(PDF:69.5KB)

介護保険高額介護(予防)サービス費支給申請書(EXCEL:20.4KB)

情報公開請求書[事業者用](PDF:12.7KB)

情報公開請求書[事業者用](WORD:22KB)

情報公開請求書[本人・代理人用](PDF:12.1KB)

情報公開請求書[本人・代理人用](WORD:21KB)

過誤申立依頼書

過誤申立依頼書(PDF:240.3KB)

過誤申立依頼書(EXCEL:145.5KB)

福祉用具購入・貸与

介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書【償還払用】(PDF:9.2KB)

介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書【償還払用】(EXCEL:36KB)

介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入承認申請書【受領委任払用】(PDF:112.6KB)

介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入承認申請書【受領委任払用】(EXCEL:41KB)

軽度者に対する福祉用具貸与にかかる確認依頼書(PDF:182.6KB)

軽度者に対する福祉用具貸与にかかる確認依頼書(WORD:79.5KB)

住宅改修に係る様式

住宅改修のご利用にあたって(利用者向けリーフレット)(PDF:148KB)

住宅改修が必要な理由書[ケアマネジャー等が作成](PDF:19.3KB)

住宅改修が必要な理由書[ケアマネジャー等が作成](EXCEL:46.5KB)

住宅改修承諾書[住宅改修を行う住宅の所有者が当該利用者でない場合](様式3−ア)(PDF:10.2KB)

住宅改修承諾書[住宅改修を行う住宅の所有者が当該利用者でない場合](様式3−ア)(WORD:32KB)

住宅改修承諾書[住宅改修を行う住宅の所有者が当該利用者でない場合](様式3−イ)(PDF:7.1KB)

住宅改修承諾書[住宅改修を行う住宅の所有者が当該利用者でない場合](様式3−イ)(WORD:25KB)

住宅改修工事費内訳書(様式4)(PDF:23.9KB)

住宅改修工事費内訳書(様式4)(WORD:68.5KB)

住宅改修の内容がわかる書類(様式5)(PDF:45.4KB)

住宅改修の内容がわかる書類(様式5)(WORD:112.5KB)

住宅改修に伴う工事写真貼付用紙(様式6)(PDF:17.6KB)

住宅改修に伴う工事写真貼付用紙(様式6)(WORD:31.5KB)

介護保険居宅介護[介護予防]住宅改修承認申請書(様式1)(PDF:18.6KB)

介護保険居宅介護[介護予防]住宅改修承認申請書(様式1)(WORD:45.5KB)

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修承認申請書(受領委任払用)(様式第1号)(PDF:114.2KB)

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修承認申請書(受領委任払用)(様式第1号)(EXCEL:39KB)

介護サービスに係る様式

変更届出書(サービス種類別)

※平成30年度介護報酬改定対応

※定期巡回・随時対応型訪問介護看護(EXCEL:92.6KB)

夜間対応型訪問介護(EXCEL:86.7KB)

※地域密着型通所介護(EXCEL:137.9KB)

※認知症対応型通所介護(EXCEL:137.6KB)

※小規模多機能型居宅介護(EXCEL:122.1KB)

※認知症対応型共同生活介護(EXCEL:128KB)

※地域密着型特定施設入居者生活介護(EXCEL:116.1KB)

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護(EXCEL:115.6KB)

※看護小規模多機能型居宅介護(EXCEL:122.8KB)

※居宅介護支援(EXCEL:107.8KB)

サービス提供体制強化加算

サービス提供体制強化加算(EXCEL:67KB)

廃止・休止・再開届出書

廃止・休止・再開届出書 様式第3号(WORD:35.5KB)

廃止・休止・再開届出書 様式第3号(PDF:14.7KB)

業務管理体制に係る届出書

業務管理体制に係る届出書(EXCEL:63KB)

業務管理体制に係る届出書(PDF:20.7KB)

介護サービスに係る事故報告書

介護サービスに係る事故報告書様式(WORD:67.5KB)

介護サービスに係る事故報告書様式(PDF:22KB)

介護サービス事業所等の被災状況報告

被災状況報告書(様式2)(EXCEL:31KB)

被災状況報告書(様式2)(PDF:66.7KB)

介護職員処遇改善加算届出書

介護職員処遇改善加算の届出に係る添付書類について(EXCEL:15.8KB)

介護職員処遇改善加算の届出に係る添付書類について(PDF:63.3KB)

別紙様式2(介護職員処遇改善計画書)(WORD:24.2KB)

別紙様式2(介護職員処遇改善計画書)(PDF:149.1KB)

別紙様式2(添付書類1)(WORD:17.7KB)

別紙様式2(添付書類1)(PDF:46.3KB)

別紙様式2(添付書類2)(WORD:14.2KB)

別紙様式2(添付書類2)(PDF:40KB)

別紙様式2(添付書類3)(WORD:35.1KB)

別紙様式2(添付書類3)(PDF:50KB)

別紙様式4(WORD:33.2KB)

別紙様式4(PDF:44.9KB)

変更届(WORD:34KB)

変更届(PDF:110.9KB)

介護職員処遇改善計画書に関するQ&A(PDF:283KB)

介護職員処遇改善加算実績報告書

実績報告に係る添付書類等について(EXCEL:33KB)

介護職員処遇改善実績報告書(別紙様式3)(EXCEL:16.7KB)

介護職員処遇改善実績報告書(指定権者内事業所一覧表)別紙様式3(添付書類1)(EXCEL:14.3KB)

介護職員処遇改善実績報告書(報告対象都道府県内一覧表)別紙様式3(添付書類2)(EXCEL:10KB)

介護職員処遇改善実績報告書(都道府県状況一覧表)別紙様式3(添付書類3)(EXCEL:14.2KB)

実績報告集計表(EXCEL:58KB)

実績報告集計表(上乗せ相当分用)(EXCEL:62KB)

提出前チェックシート(PDF:95.5KB)

記載例(H29実績報告書)(PDF:129.2KB)

記載例(添付書類1ア)(PDF:58.6KB)

記載例(添付書類1イ)(PDF:58.2KB)

記載例(添付書類2ア)(PDF:52.6KB)

記載例(添付書類2イ)(PDF:52KB)

記載例(添付書類3)(PDF:56.9KB)

記載例(H29実績報告書)上乗せ相当分用(PDF:145.7KB)

記載例(添付書類1ア)上乗せ相当分用(PDF:59.3KB)

記載例(添付書類1イ)上乗せ相当分用(PDF:59.3KB)

記載例(添付書類2ア)上乗せ相当分用(PDF:55.4KB)

記載例(添付書類2イ)上乗せ相当分用(PDF:54.6KB)

記載例(添付書類3)上乗せ相当分用(PDF:59.4KB)

関連サイト

独立行政法人福祉医療機構(ワムネット)

介護サービス情報公表システム

お問い合わせ先
介護長寿課 介護認定係
〒834-8585 福岡県八女市本町647番地
電話番号:0943-23-1353
ファックス:0943-30-1505

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